• 1. Panorama des différents acteurs en charge des questions de santé publique
  • 1.1. Les acteurs étatiques
    • 1.1.1. Les services centraux de l’État
      • 1.1.1.1. Le ministère de la Santé
      • 1.1.1.2. Les organismes placés sous la tutelle du ministère de la Santé
      • 1.1.1.3. Les organismes consultatifs
    • 1.1.2. Les services déconcentrés
      • 1.1.2.1. Les Agences Régionales de Santé (ARS)
      • 1.1.2.2. Les Directions Départementales de la Cohésion Sociale et de la Protection des Populations (DDCSPP)
  • 1.2. Les collectivités locales
    • 1.2.1. La région
    • 1.2.2. Le département
    • 1.2.3. La commune
  • 1.3. Les autorités indépendantes
• 2. Le système hospitalier
  • 2.1. La notion d’établissement de santé
  • 2.2. Le service public hospitalier
• Pour en savoir plus

1. Panorama des différents acteurs en charge des questions de santé publique

Trois catégories d’acteurs sont en charge des questions de santé publique : les acteurs étatiques (1.1), les collectivités locales (1.2) et les autorités indépendantes (1.3).

1.1. Les acteurs étatiques

Les acteurs étatiques peuvent être distingués selon qu’ils relèvent des services centraux de l’État (1.1.1) ou qu’il s’agisse de services déconcentrés (1.1.2).

1.1.1. Les services centraux de l’État

Les services centraux de l’État en charge des questions de santé publique sont très nombreux. Le ministère de la Santé constitue un « noyau central » (1.1.1.1) autour duquel gravite une multitude d’organismes décisionnaires placés sous sa tutelle (1.1.1.2) ou ayant une fonction purement consultative (1.1.1.3).

1.1.1.1. Le ministère de la Santé

La Santé occupe une place très variable au sein des structures gouvernementales. Elle peut faire l’objet d’un ministère spécifique ou être associée à d’autres domaines avec lesquels elle entretient des liens étroits : travail, Sécurité sociale, affaires sociales par exemple. Actuellement, c’est un grand ministère des Solidarités et de la Santé, confié à la ministre Agnès Buzyn, qui est responsable des politiques de santé publique.

Dans la pratique, les politiques de santé publique ne sont toutefois pas élaborées par le seul ministre. Ces politiques sont en réalité le fait d’administrations centrales sur lesquelles le ministère en charge de la Santé a autorité. Parmi ces administrations figurent notamment :

• La Direction Générale de la Santé (DGS) ;
• La Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) ;
• La Direction de la Sécurité Sociale (DSS) ;
• L’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS).

Au fil du temps, l’État a délégué des compétences à une myriade d’organismes, chacun intervenant dans une branche spécifique de la Santé (transfusions sanguines, greffes d’organes, etc.). Le ministère de la Santé conserve toutefois un rôle central puisque c’est lui qui impulse les politiques de santé et qui coordonne l’action de tous ces organismes.

1.1.1.2. Les organismes placés sous la tutelle du ministère de la Santé

Il existe actuellement une multitude d’organismes spécialisés sur des questions de santé publique. Ces organismes peuvent porter des titres différents : agences, instituts, établissements, offices. Ils sont tous placés sous la tutelle du ministère de la Santé.

Parmi ces organismes figurent notamment : l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ; l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail ; l’Agence de la biomédecine ; Santé publique France ; l’Établissement français du sang ; l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation ; l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales ; l’Institut national de la santé et de la recherche médicale ; l’Institut national du cancer, etc.

Toutes ces « agences » étatiques ont les moyens de peser et d’agir concrètement en matière de santé publique. Leurs prérogatives sont très variées. En effet, elles encadrent des travaux de recherche dans leur domaine de compétence. Elles participent également à l’élaboration de la réglementation des activités relevant de leur compétence. Elles contrôlent et évaluent cette réglementation. Elles disposent enfin d’un pouvoir sur les professionnels de santé dans la mesure où elles sont habilitées à délivrer un certain nombre d’autorisations et d’agréments.

1.1.1.3. Les organismes consultatifs

En plus des organismes décisionnaires, le ministère s’entoure d’organismes dont la fonction est principalement consultative. Parmi eux figurent le Haut Conseil de la santé publique et la Conférence nationale de santé.

Le Haut Conseil de la santé publique a pour missions de contribuer à l’élaboration, au suivi et à l’évaluation de la stratégie nationale de santé. Il travaille en collaboration avec les agences évoquées précédemment dans l’optique de fournir aux pouvoirs publics l’expertise nécessaire à la gestion et à la prévention des risques sanitaires. D’une manière plus générale, il fait part aux autorités de toutes les réflexions et de tous les conseils qu’il estime pertinents sur les questions de santé publique.

La Conférence nationale de santé est consultée par le Gouvernement lors de l’élaboration de la stratégie nationale de santé. Elle formule des avis et des propositions en vue d’améliorer le système de santé publique. La Conférence nationale de santé entend relayer les besoins et les propositions de la population et plus généralement, favoriser le dialogue entre les usagers, les professionnels de santé et les responsables politiques.

1.1.2. Les services déconcentrés

L’État gère les questions de santé publique au niveau régional au travers des agences régionales de santé (1.1.2.1) et au niveau départemental par le biais des directions départementales de la cohésion sociale et de la protection des populations (1.1.2.2).

1.1.2.1. Les Agences Régionales de Santé (ARS)

Les agences régionales de santé sont des établissements publics de l’État à caractère administratif. Elles sont placées sous la tutelle des ministres en charge de la Santé, de l’Assurance maladie, des personnes âgées et handicapées.

L’article L. 1431-2 du Code de la santé publique confie aux ARS deux missions principales :

• Mettre en œuvre au niveau régional les politiques de santé publique. Pour cela, les ARS doivent notamment :
  • Assurer une veille sanitaire : en s’appuyant sur les observatoires régionaux de santé, les ARS recueillent, transmettent et traitent les signalements d’événements sanitaires.
  • Apporter une réponse aux situations d’urgences et de crises sanitaires ;
  • Concevoir et financer des actions de prévention, d’éducation et de promotion de la santé.
• Organiser et réguler l’offre de soins en région. Cela implique notamment :
  • De veiller à ce que chaque professionnel intervenant dans le secteur social ou médico-social soit convenablement formé ;
  • D’autoriser la création des établissements de santé et des services médico-sociaux, de contrôler leur fonctionnement et de leur allouer des ressources ;
  • De veiller à la bonne répartition des médecins et de l’offre de soins sur tout le territoire afin de satisfaire les besoins de l’ensemble de la population.

Les ARS concentrent donc un grand nombre de compétences et occupent de ce fait une place centrale dans la gestion régionale du système de santé. Cela ne signifie pas pour autant qu’elles y occupent une place exclusive. Les ARS doivent en effet collaborer avec d’autres acteurs implantés au niveau régional, en particulier avec les préfets, l’Assurance maladie ainsi qu’avec les collectivités locales.

Afin d’associer les collectivités locales aux projets portés par les agences régionales de santé, le législateur a prévu la possibilité de conclure des « contrats locaux de santé ». Ces contrats doivent permettre d’harmoniser les efforts fournis par les différents acteurs implantés au niveau régional afin d’apporter une réponse efficace et adaptée aux besoins de la population.

1.1.2.2. Les Directions Départementales de la Cohésion Sociale et de la Protection des Populations (DDCSPP)

Depuis 2009, les activités sanitaires et sociales des anciennes Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) ont été transférées à des Directions Départementales de la Cohésion Sociale et de la Protection des Populations

N.B. : dans les départements de plus de 400 000 habitants, les DDCSPP sont divisées en deux structures distinctes : les Directions Départementales de la Cohésion Sociale (DDCS) et les Directions Départementales de la Protection de la Population (DDPP).

Ces structures, placées sous l’autorité des préfets, sont chargées de mettre en œuvre au niveau départemental les politiques de l’État en faveur de la cohésion sociale et de la protection des populations. Elles jouent un rôle tout particulier en matière de sécurité sanitaire des aliments, des produits et des services ; de protection et de santé animales ; de protection des consommateurs.

1.2. Les collectivités locales

L’État concentre l’essentiel des prérogatives en matière de santé publique. Néanmoins, les collectivités locales disposent de certaines compétences. Celles de la région sont très limitées (1.2.1) en comparaison avec celles du département (1.2.2) et de la commune (1.2.3).

1.2.1. La région

La région ne dispose d’aucune compétence spécifique sur les questions de santé publique. Si les circonstances l’exigent, elle peut néanmoins définir des objectifs particuliers en matière de santé et mener des actions correspondantes.

La faiblesse des prérogatives reconnues à la région peut sans doute s’expliquer par le fait que l’État occupe déjà une place extrêmement importante à cette échelle au travers des agences régionales de santé. Par ailleurs, les départements et les communes sont les collectivités locales qui ont été privilégiées à la région dans le domaine sanitaire, en raison notamment de leur proximité avec la population.

1.2.2. Le département

Le département est sans doute la collectivité décentralisée qui dispose des prérogatives les plus nombreuses et les plus importantes en matière d’aide et d’action sociales. Dans le domaine sanitaire, quelques prérogatives lui sont également réservées :

• Le département est responsable de la protection sanitaire de la famille et de l’enfance. À ce titre, il met en place un service de Protection Maternelle et Infantile ;
• C’est un acteur central des politiques de protection de l’enfance. Il veille alors à ce que les mineurs bénéficient de conditions sanitaires propices à leur développement et à leur épanouissement.
• Il assure l’organisation et le financement des vaccinations obligatoires.

1.2.3. La commune

En raison de sa proximité avec la population, la commune ne peut se désintéresser des questions de santé publique. Bien que ses compétences en la matière aient été restreintes, la commune peut intervenir de différentes façons :

• Le maire, tout d’abord, dispose de pouvoirs de police générale qui lui permettent de prendre des mesures destinées à garantir la sécurité et la salubrité publique dans sa commune ;
• Le maire dispose également de pouvoirs de police spéciale qui lui permettent d’agir sur des questions relatives par exemple à la salubrité des rivières ou à l’entretien des cimetières ;
• La commune peut en outre intervenir dans le domaine sanitaire et social en créant des services communaux d’hygiène et de santé destinés notamment à surveiller l’hygiène de l’alimentation et de l’habitat ;
• La commune peut créer des dispensaires et des centres de santé en cas de carence ou d’insuffisance de l’initiative privée et lorsque l’intérêt public local le justifie ;
• Enfin, la commune est tenue d’organiser un certain nombre de services publics relatifs en particulier à l’assainissement et au traitement des ordures ménagères.

1.3. Les autorités indépendantes

L’État et les collectivités locales ne sont pas les seuls compétents sur les questions de santé publique. Plusieurs autorités indépendantes peuvent également intervenir dans l’administration sanitaire. Il s’agit notamment de :

• La Haute Autorité de Santé (HAS).

La Haute autorité de santé est une autorité publique indépendante à caractère scientifique. Elle est chargée de mesurer et d’améliorer la qualité du système de santé. Pour ce faire, elle évalue d’un point de vue médical et économique les produits, actes, prestations et technologies de santé.

• Le Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé.

Le Comité consultatif national d’éthique est une autorité dont la mission principale est d’exprimer en toute indépendance des avis sur les problèmes éthiques et les questions de société soulevés par les progrès de la connaissance dans les domaines de la biologie, de la médecine et de la santé.

• Les comités de protection des personnes.

La mission des comités de protection des personnes est de se prononcer sur tout projet de recherche impliquant la personne humaine (art. L. 1123-1 et suiv. Code de la santé publique).

En 2012, la Commission nationale des recherches impliquant la personne humaine a été créée. Son objectif est d’assurer la coordination, l’harmonisation et l’évaluation des différents comités de protection des personnes.

2. Le système hospitalier

L’hôpital est un élément central des politiques de santé publique. Tous les hôpitaux, qu’ils soient publics ou privés, présentent la particularité d’être intégrés au sein d’une même catégorie juridique : celle des établissements de santé (2.1). Cependant, il est un point sur lequel les établissements de santé vont se distinguer : seule une partie d’entre eux participe au service public hospitalier (2.2).

2.1. La notion d’établissement de santé

La notion d’établissement de santé fait aussi bien référence aux établissements publics qu’aux établissements privés, ces derniers pouvant d’ailleurs être ou non à but lucratif.

D’après l’article L. 6111-1 du Code de la santé publique, tous les établissements de santé ont vocation à :

• Assurer le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes ;
• Mener des actions de prévention et d’éducation à la santé ;
• Délivrer des soins, avec ou sans hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile ;
• Travailler en coordination avec les professions de santé exerçant en ville ainsi qu’avec les établissements et services médico-sociaux ;
• Participer à la mise en œuvre des politiques de santé ;
• Mener des réflexions sur l’éthique en matière d’accueil et de prise en charge médicale ;
• Participer à la formation, à l’enseignement universitaire et à la recherche.

Le législateur impose à tous les établissements de santé un certain nombre d’obligations :

• Obligations envers les patients.

Les établissements de santé sont notamment tenus de communiquer les informations médicales aux patients et de garantir la confidentialité de ces données ; de prendre en charge la douleur des patients et d’assurer les soins palliatifs que leur état requiert ; ou encore de faciliter l’intervention des associations bénévoles.

• Évaluation et analyse de leur activité.

Les établissements de santé doivent procéder à une analyse de leurs pratiques professionnelles et de leurs modalités d’organisation des soins.

• Certification de leur activité.

La certification est une évaluation de l’activité des établissements de santé, menée cette fois par une autorité indépendante : la Haute autorité de santé.

• Autorisation.

Pour pouvoir fonctionner, les établissements de santé doivent s’être vus délivrer au préalable une autorisation par le directeur général de l’ARS.

Si tous les hôpitaux sont des établissements de santé, ils vont se distinguer les uns des autres par le fait qu’une partie d’entre eux seulement assure le service public hospitalier.

2.2. Le service public hospitalier

La notion de service public hospitalier soulève de nombreuses interrogations : quels types d’établissements peuvent/doivent assurer le service public hospitalier ? Quelles sont les obligations qui pèsent sur les établissements assurant le service public hospitalier ? Quel est l’intérêt pour ces établissements d’assurer le service public hospitalier ?

La réponse à ces questions varie régulièrement, ce qui rend la notion de service public hospitalier très difficile à cerner. Cette notion a même été supprimée par la loi HPST de 2009 puis réintroduite par la loi MNSS (Modernisation de Notre Système de Santé) de 2016.

Quels sont les établissements qui exercent le service public hospitalier ?

Certains établissements ont l’obligation d’assurer le service public hospitalier. C’est le cas :

• Des établissements publics de santé ;
• Des hôpitaux des armées.

D’autres établissements peuvent, après en avoir fait la demande, être habilités à l’exercer. Il s’agit :

• Des établissements de santé privés d’intérêt collectif, c’est-à-dire des établissements de santé privés à but non lucratif gérés par des mutuelles, des associations ou des fondations ;
• Des autres établissements de santé privés, c’est-à-dire des établissements de santé privés qui poursuivent un but lucratif.

Ainsi, tous les établissements de santé – qu’ils soient publics ou privés – peuvent potentiellement assurer le service public hospitalier.

Quelles sont les missions et les obligations de service public hospitalier ?

Les établissements qui assurent le service public hospitalier sont tenus :

• D’exercer l’ensemble des missions dévolues aux établissements de santé, mais aussi de mettre en œuvre l’aide médicale d’urgence, et ce dans le respect des principes d’égalité d’accès et de prise en charge ; de continuité ; d’adaptation et de neutralité.
• À diverses obligations énumérées à l’article L. 6112-2 du Code de la santé publique :
  • Garantir un accueil adapté, notamment lorsque la personne est en situation de handicap ou de grande précarité et un délai de prise en charge en rapport avec son état de santé ;
  • Assurer la permanence de l’accueil et de la prise en charge ou, à défaut, orienter les usagers vers une structure capable de dispenser les soins nécessaires ;
  • Garantir l’égal accès à des activités de prévention et à des soins de qualité ;
  • Interdiction de facturer des dépassements de tarifs et d’honoraires ;
  • Garantir la participation des représentants des usagers du système de santé ;
  • Transmettre tous les ans leur compte d’exploitation à l’ARS ;
  • Développer des actions de coopération avec d’autres acteurs sociaux et médico-sociaux ;
  • …

Lorsque l’ARS constate qu’un établissement de santé chargé d’assurer le service public hospitalier manque à une de ses obligations, elle est tenue d’engager à son encontre une procédure contradictoire. Si l’établissement refuse de prendre les mesures correctrices nécessaires, il se verra infliger une sanction à la hauteur des manquements constatés. Les sanctions peuvent ainsi aller d’une simple pénalité financière au retrait de l’habilitation.

Le fait d’assurer le service public hospitalier peut sembler contraignant pour les établissements de santé, lesquels sont soumis à de très nombreuses obligations. Il est alors possible de s’interroger sur l’intérêt pour un établissement de santé d’assurer le service public hospitalier.

Outre le fait que certains établissements de santé soient contraints d’assurer le service public hospitalier, d’autres le font par choix. Ce choix peut être dicté par des raisons idéologiques. Nombre d’établissements privés à but non lucratif ont ainsi le sens du service public et de l’intérêt général. Ils sont dès lors prêts à accepter les contraintes inhérentes au service public hospitalier. Néanmoins, les établissements de santé peuvent également être intéressés par les compensations financières offertes en contrepartie des obligations de service public. En effet, les établissements de santé concluent avec l’ARS un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, lequel prévoit les conditions d’indemnisation en cas d’habilitation à exercer le service public hospitalier.

Pour en savoir plus

• BORGETTO (M.) et LAFORE (R.), Droit de l’aide et de l’action sociales, Issy-les-Moulineaux : LGDJ, 10^e éd., 2018, 819 p.
• Portail du ministère des  Solidarités et de la Santé [en ligne], disponible sur www.solidarites-sante.gouv.fr
• TRUCHET (D.), Droit de la santé publique, Paris : Dalloz, 9^e éd., 2016, 320 p.